GLAUCOMA

DIAGNOSIS DAN PENANGANAN GLAUCOMA

Glaukoma adalah suatu keadaan tekanan intraokuler/tekanan dalam bola mata relatif cukup besar untuk menyebabkan kerusakan papil saraf optik dan menyebabkan kelainan lapang pandang. Berdasarkan Survei Kesehatan Indera Penglihatan tahun 1993-1996 yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia didapatkan bahwa glaukoma merupakan penyebab kebutaan nomer 2 sesudah katarak (prevalensi 0,16%). Katarak 1,02%, Glaukoma  0,16%, Refraksi 0,11% dan Retina 0,09%. Akibat dari kebutaan itu akan mempengaruhi kualitas hidup penderita terutama pada usia produktif, sehingga akan berpengaruh juga terhadap sumberdaya manusia pada umumnya dan khususnya Indonesia.

Kebutaan akibat glaukoma bersifat irreversibel/menetap tidak seperti kebutaan karena katarak yang dapat diatasi setelah dilakukan operasi pengambilan lensa katarak. Jadi usaha pencegahan kebutaan pada glaukoma bersifat prevensi/pencegahan kebutaan dengan jalan menemukan dan mengobati/ menangani penderita sedini mungkin. Sayangnya tidak mudah untuk menemukan glaukoma dalam stadium awal karena sebagian besar kasus glaukoma awal tidak memberikan gejala yang berarti bahkan asimptomatik, kalaupun ada gejala biasanya hanya berupa rasa tidak enak di mata, pegal-pegal di mata atau sakit kepala separoh yang ringan.  Gejala-gejala tersebut tidak menyebabkan penderita memeriksakan ke dokter atau paramedis. Disamping ketidaktahuan penderita tentang penyakitnya maka peranan tenaga medis dalam mendiagnosis glaukoma awal juga perlu mendapat perhatian, sehingga dapat menemukan glaukoma dalam stadium dini.

ANATOMI DAN FISIOLOGI HUMOR AKUOS

Humor akuos berperan sebagai pembawa zat makanan dan oksigen untuk organ di dalam mata yang tidak berpembuluh darah yaitu lensa dan kornea, disamping itu juga berguna untuk mengangkut zat buangan hasil metabolisme pada kedua organ tersebut. Adanya cairan tersebut akan mempertahankan bentuk mata dan menimbulkan tekanan dalam bola mata/tekanan intra okuler. Tekanan intraokuler inilah yang berperan dalam terjadinya glaukoma sehingga menimbulkan kerusakan pada saraf optik. Humor akuos diproduksi oleh badan silier, masuk ke dalam bilik mata belakang kemudian mengalir ke bilik mata depan melalui pupil. Setelah sampai ke bilik mata depan humor akuos akan meninggalkan bola mata melalui suatu bangunan yang disebut trabekulum yang terletak di sudut iridokornea. Keseimbangan antara produksi dan pengeluaran/ pembuangan humor akuos inilah yang menentukan jumlah humor akuos di dalam bola mata.

Pada penderita dengan dugaan glaukoma harus dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:

1. Biomikroskopi, untuk menentukan kondisi segmen anterior mata, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah glaukomanya merupakan glaukoma primer atau sekunder.
2. Gonioskopi, menggunakan lensa gonioskop. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat sudut pembuangan humor akuos sehingga dapat ditentukan jenis glaukomanya sudut terbuka atau tertutup.
3. Oftalmoskopi, yaitu pemeriksaan untuk menentukan adanya kerusakan saraf optik berdasarkan penilaian bentuk saraf optik menggunakan alat oftalmoskop direk.
4. OCT (Optical Coherent Tomography). Alat ini berguna untuk mengukur ketebalan serabut saraf sekitar papil saraf optik sehingga jika terdapat kerusakan dapat segera dideteksi sebelum terjadi kerusakan lapang pandangan, sehingga glaukoma dapat ditemukan dalam stadium dini
5. Perimetri, alat ini berguna untuk melihat adanya kelainan lapang pandangan yang disebabkan oleh kerusakan saraf optik.
6. Tonometri, pemeriksaan ini bertujuan untuk mengukur besarnya tekanan bola mata/tekanan intraokuler/TIO.

PENANGANAN GLAUKOMA

Tekanan intraokuler (TIO) merupakan faktor penting pada glaukoma meskipun TIO bukan merupakan penentu pada diagnosis glaukoma. Sebagian besar dari jenis glaukoma mempunyai tekanan intraokuler yang tinggi dan menyebabkan timbulnya gejala rasa sakit di mata bahkan menimbulkan penurunan tajam penglihatan dan kelainan lapang pandang. Pada semua jenis glaukoma akan terjadi kerusakan saraf optik baik pada glaukoma dengan tekanan tinggi maupun dengan tekanan rendah, sampai saat ini hanya penurunan TIO yang telah dibuktikan dapat mencegah kerusakan saraf optik lebih lanjut. Jadi tujuan penanganan glaukoma adalah mempertahankan penglihatan dengan jalan mencegah kerusakan saraf optik lebih berat dengan cara menurunkan TIO sampai ke level “TIO aman”.

Penanganan glaukoma dilakukan berdasarkan kepada prinsip-prinsip di bawah ini:

• Makin tinggi TIO, makin besar risiko kerusakan saraf optik. 
• Terdapat beberapa faktor lain selain TIO yang mempengaruhi kerusakan saraf optk, tetapi faktor tsb belum diketahui dengan jelas. 
• Pada pasien glaukoma, penurunan tekanan akan menurunkan risiko kerusakan lebih lanjut tetapi belum dapat diketahui pada tekanan berapa kerusakan tersebut berhenti, jadi perlu follow-up terus menerus. 
• Setiap pengobatan atau tindakan untuk menurunkan TIO pasti mempunyai efek samping dan membutuhkan biaya. 
• Keberhasilan penanganan glaukoma adalah penurunan TIO secukupnya sehingga selama hidup pasien masih mempunyai penglihatan yang bagus, dengan efek samping sekecil mungkin dan biaya seringan mungkin.

Penurunan TIO dapat dilakukan dengan beberapa cara:

• Menurunkan produksi humor akuos ( timolol maleat, inhibitor karbonik anhidrase ) 
• Menambah pembuangan humor akuos ( pilokarpin, analog prostaglandin, trabekuloplasti dg laser ) 
• Merusak badan silier ( siklokrioterapi, siklofotokoagulasi ) 
• Operasi filtrasi (trabekulektomi, pemasangan implant seton, ahmed, molteno)

PEMBAGIAN GLAUKOMA

Berdasarkan penyebab, glaukoma dibagi menjadi 3 golongan yaitu :

1. Glaukoma primer, jenis ini dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan mekanisme terjadinya glaukoma yaitu:
       > Glaukoma primer sudut terbuka dan
       > Glaukoma primer sudut tertutup
2. Glaukoma sekunder
3. Glaukoma kongenital.

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA

Gejala:

Awal :

• mungkin tanpa gejala 
• rasa capai pada mata 
• rasa pegal pada mata 
• fluktuasi tajam penglihatan 
• kadang-kadang melihat seperti pelangi sekitar lampu

Lanjut :

• penyempitan lapang pandang - buta

Pemeriksaan :

• visus mungkin masih baik, kecuali pada stadium lanjut
• mata tenang
• bilik mata depan dalam
• oftalmoskopik: tampak penggaungan yang melebar (CD ratio  0,5)
• gonioskopik: sudut terbuka dan normal
• tonometrik: tekanan  21 mmHg
• pemeriksaan lapang pandang: kelainan lapang pandang ( skotoma Bjerrum, skotoma Seidel, skotoma arcuata atau nasal step)
• OCT: terdapat penipisan serabut saraf . 

Pemeriksaan :

Terapi : Turunkan tekanan intraokuler sampai tekanan yang aman bagi mata tersebut, dengan prinsip pemakaian sesedikit mungkin obat dengan dosis sekecil mungkin.

Obat :

• Timolol atau Betaxolol tetes mata 0,25 - 0,50 %, 2 kali sehari, dan atau 
• Pilokarpin tetes mata 1 - 4 %, 4-6 kali sehari, dan atau 
• Acetazolamide tablet 250 mg, 3-4 kali sehari..

Operasi :

• Trabekuloplasti dengan laser, atau 
• Trabekulektomi, atau 
• Pemasangan implant untuk filtrasi.

Waspada : anggota keluarga perlu diperiksa

LOW TENSION GLAUKOMA/ NORMOTENSION GLAUKOMA

Terdapat glaukoma dengan tekanan tidak tinggi, mungkin hanya sekitar 20 mmHg atau di bawahnya, tetapi terdapat kerusakan papil saraf optik dan kelainan lapang pandang yang berciri kerusakan karena tekanan tinggi, dan pada pemeriksaan OCT terdapat penipisan serabut saraf. Keadaan ini mempunyai gejala dan tanda seperti glaukoma primer sudut terbuka, terapi sama dengan glaukoma primer sudut terbuka.

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERTUTUP

Gejala:

Akut :

• rasa sakit berat (cekot-cekot) di mata, dapat sampai sakit kepala dan muntah-muntah. 
• mata merah, berair 
• penglihatan kabur

Kronik :

• gejala hampir sama dengan yang akut tetapi rasa sakit, merah dan kabur dapat hilang dengan sendirinya, dan terjadi serangan berulang beberapa kali. Biasanya rasa sakit kurang berat dibandingkan dengan yang akut.

Pemeriksaan:

Akut :

• visus turun 
• konjungtiva hiperemi 
• kornea keruh/udem 
• bilik mata depan dangkal 
• pupil lebar/lonjong dengan diameter ? 6-7 mm 
• oftalmoskopik: papil mungkin masih normal 
• tonometrik : tekanan intraokuler tinggi, bisa sampai 60 mmHg 
• gonioskopik: sudut tertutup 
• lapang pandang: terdapat kelainan yang tidak khas, atau mungkin masih normal. 

Kronik:

• seperti tanda akut tetapi biasanya lebih ringan 
• dijumpai tanda-tanda bahwa proses telah berlangsung berulang dan lama yaitu: degenerasi koenea, atrofi iris, neovaskularisasi iris,glaukoma flecken dan sinekia anterior perifer.

Terapi:

Segera turunkan tekanan intraokuler dengan pemberian:

• zat hiperosmotik untuk mengurangi volume badan kaca sehingga lensa dan iris akan bergerak ke posterior, hal ini akan membantu pembukaan sudut yang tertutup tersebut. Misal diberikan gliserol 50 %, 1-1,5 mg/kgBB per os, 1 kali. Atau infus Mannitol 20 %, 1-1,5 mg/kgBB, dalam 45 menit. 
• Acetazolamide 62,5-500 mg per os, 3-4 kali sehari. - Timolol/betaxolol 0,25 - 0,50 % tetes mata, 2 kali sehari. - Pilokarpin 2 -4 % tetes mata, 3-4 kali sehari. 

Setelah serangan akut teratasi/tekanan turun dan sudut sudah terbuka, maka segera dilakukan iridektomi perifer atau iridotomi dengan laser pada mata tersebut, sedangkan untuk mata yang satu dilakukan juga iridektomi perifer / iridotomi laser sebagai tindakan preventif. Untuk mata yang sehat jika tidak dilakukan iridektomi perifer dapat diberikan pilokarpin dan timolol untuk mencegah penutupan sudut. Jika setelah tekanan turun sudut tidak dapat terbuka kembali maka lakukan operasi filtrasi misal trabekulektomi. Jika 24 jam tekanan tidak turun maka lakukan segera operasi filtrasi.
GLAUKOMA SEKUNDER

Pada glaukoma jenis ini terjadi akibat penyakit/kelainan mata yang lain misalnya:

1. Inflamasi mata/ uveitis 
2. Trauma yang merusak sudut iridokornea atau menyebabkan iris menutup sudut atau menyebabkan blok pupil atau blok silier. 
3. Kelainan lensa. Misal lensa maju akibat katarak insipien. 
4. Obat-obatan, misal pemakaian steroid yang lama. 
5. Neovaskularisasi sudut, misal pada penderita Diabetes Melitus. 
6. Sindroma pigmentari, disini terdapat sumbatan trabekulum oleh pigmen iris. 
7. Sindroma eksfoliatif, terdapat sumbatan pada trabekulum oleh bahan yang lepas pada sindroma ini. 
8. Kenaikan tahanan vena episklera, misal adanya fistula karotiko-kavernosa. 
9. Operasi mata, misal operasi katarak.

Gejala :

Tergantung kecepatan kenaikan TIO, jika kenaikan TIO terjadi perlahan-lahan maka tidak menimbulkan gejala yang nyata. Jika TIO naik dengan cepat dan tinggi maka dapat terjadi gejala sbb :

• penglihatan kabur 
• mata merah 
• rasa sakit di mata dan sakit kepala. 

Pemeriksaan :

• visus turun 
• konjungtiva hiperemi 
• kornea keruh 
• pupil kecil atau lebar, tergantung penyebab. Jika karena uveitis maka pupil kecil dan terdapat sinekia posterior. 
• dijumpai kelainan mata yang lain sesuai dengan penyebab. 
• oftalmoskopi: papil dapat normal atau penggaungan bertambah. 
• gonioskopik : terbuka atau tertutup tergantung penyebab. - tonometrik: tekanan intraokuler ? 21 mmHg. 
• lapang pandang: masih normal atau ada kelainan tergantung beratnya penyakit.

Terapi :

Segera turunkan tekanan intraokuler dengan pemberian:

• Zat hiperosmotik, Gliserol per os atau Mannitol infus. 
• Timolol/ Betaxolol 0,25 - 0,50 % tetes mata, 2 kali sehari 
• Acetazolamide 250 per os, 3 - 4 kali sehari. 
• Terapi penyakit dasar/penyebab dan hentikan pemakaian steroid jika penyebabnya adalah steroid.

GLAUKOMA KONGENITAL

Glaukoma ini disebut juga glaukoma infantil, terjadi pada bayi dan anak yang disebabkan oleh kelainan pembentukan sudut iridokornea. Gejala dan tanda dapat terlihat pada saat lahir atau pada tahun awal kehidupan

Gejala:

• fotofobia/takut sinar 
• mata berair

Pemeriksaan:

• kornea keruh, membesar 
• mata menonjol 
• tekanan intraokuler naik. 

Terapi:

• goniotomi atau 
• trabekulotomi atau 
• trabekulektomi atau 
• pemasangan implant filtrasi.

Tidak ada operasi yang memuaskan untuk glaukoma kongenital, sering memerlukan operasi ulangan